Rapport Final

Rapport de l'Enquêteure indépendante sur l'éclosion de listériose de 2008

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Table des matières

Message de l'enquêteure

Sommaire

Liste de toutes les recommandations

1. Comment avons-nous abordé la préparation du présent rapport?

• À propos de l'enquête sur la listériose
• Approche

2. Qu'est ce que la listériose?

• Prévenir la listériose

3. Qui a été touché par l'éclosion de 2008?

4. Comment le système canadien de salubrité des aliments fonctionne-t-il?

• Responsabilités des diverses organisations concernées
• Comprendre le système réglementaire fédéral qui encadre les établissements de transformation de la viande
• Mieux comprendre en quoi consistent la santé publique et le rôle des organisations concernées
• Détection des maladies d'origine alimentaire et enquêtes connexes

5. Quelle est l'origine de l'éclosion?

• #1 - Les Aliments Maple Leaf croyait que son plan de lutte contre listeria était efficace - ce n'était pas le cas
• #2 - Le système fédéral d'inspection des viandes n'a pas décelé ces problèmes
• #3 - Les règles fédérales régissant la production et l'inspection des viandes comportaient des lacunes
• #4 - Une fois entrés dans l'approvisionnement alimentaire, les produits contaminés ont été consommés par des populations à risque vivant en institution
• #5 - Pendant que des aliments contaminés étaient consommés, le système de santé publique réalisait peu à peu qu'il faisait face à une éclosion

6. Comment les événements se sont-ils vraiment déroulés?

7. Dans quelle mesure les interventions du gouvernement fédéral et de ses partenaires en salubrité des aliments ont-elles été adéquates lors de l'éclosion de listériose?

• Compréhension des défis de la gestion d'un cas d'urgence alimentaire
• Direction des interventions
• Gestion d'un cas d'urgence
  • Coordination à l'échelle fédérale, provinciale, territoriale et locale
  • Structures et procédures opérationnelles des organismes fédéraux
  • Déclaration des cas de maladie
  • Enquête épidémiologique
  • Enquête sur les aliments et rappel
  • Laboratoires

8. Comment a-t-on géré les communications?

• Communications avec le public
• Observations et évaluation
• Communications avec les médecins
• Éducation du public

9. Progrès réalisés depuis l'éclosion de listériose

10. Qu'avons-nous appris de plus lors de l'enquête?

• Cadre législative et réglementaire du gouvernement du Canada en matière de salubrité des aliments
• Gouvernance et structure organisationnelles au gouvernement fédéral
• Agence canadienne d'inspection des aliments
• Agence de la santé publique du Canada
• Gouvernance pluri-ministérielle de la salubrité des aliments
• Gouvernance pluri-juridictionnelle de la salubrité des aliments
• Cultivons l'avenir

Annexes

1. Biographies de l'enquêteures indépendante et des membres du groupe consultatif d'experts
2. Chronologie détaillée
3. Progrès accomplis à ce jour
4. Liste de personnes rencontrées
5. Glossaire
6. Acronymes

Avis d'accessibilité

Si vous ne pouvez pas accéder au rapport ci-dessous, veuillez communiquer avec les Service des renseignements au public pour obtenir de l'aide ou des formats de rechange tels un imprimé normal, un imprimé en gros caractères, en braille, une cassette audio ou tout autre format approprié.

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